En la Ciudad de Buenos Aires, con fecha El paciente: Nombre Completo Tu correo electrónico DNI Fecha de Nacimiento Manifiesta que: Me han informado sobre el tratamiento de depilación láser y conozco que la naturaleza del mismo produce un calentamiento selectivo del folículo piloso que conduce a su destrucción sin afectar a los tejidos circuncidantes. Se me ha informado de que la depilación completa de una zona se puede conseguir en seis sesiones, aunque en función del tipo de piel, pelo y de la zona tratada, pueden ser necesarias más estimando entre 8 y 12 sesiones. He sido informado igualmente y conozco que durante la duración del tratamiento existe una cantidad de pelo en reposo, de manera que nunca se consigue eliminar la totalidad del pelo. Las sesiones se separan por períodos de alrededor de cuatro semanas en el caso de las primeras 6/8 sesiones y las siguientes son aproximadamente cada dos meses. El tratamiento normalmente es poco molesto y no suele presentar complicaciones, pero entiendo la posibilidad de EFECTOS SECUNDARIOS que se producen raramente, como la aparición de zonas de híper o hipopigmentación transitoria, quemaduras, que suelen ser transitorias, púrpuras cicatrices y erupciones acneiformes, así como efectos térmicos pasajeros como enrojecimiento, eritemas, quemazón leve, hematomas temporales y decoloración transitoria de la piel. Se me han advertido todas las contraindicaciones para la realización del tratamiento, tales como: herpes simple, tratamientos médicos fotosensibilizantes, embarazo o lactancia, diabetes y tener un historial de cicatrices queloideas o procesos malignos, así como una reciente exposición al sol o si se planea dicha exposición. Además, se me ha informado de que debo comunicar al personal del centro el consumo de cualquier sustancia farmacológica y el cambio de mi estado basal (embarazo, enfermedad, alergia). Está desaconsejado, igualmente, en pieles muy bronceadas o que acaben de recibir rayos U.V.A., aumentando en estos casos el riesgo de quemaduras, así como realizar cualquier tipo de exfoliación o peelings una semana antes de recibir el tratamiento. Se me ha informado que después del tratamiento es normal que la zona presente un eritema o edema normalmente ligero e incluso puede que aparezca alguna ampolla, pero estos efectos, por lo general, irán remitiendo a las pocas horas, aunque en algún caso pudieran llegar a ser más persistentes. No obstante en un tratamiento con luz de alta intensidad nunca se debe descartar el riesgo de que en la zona tratada pudiera aparecer alguna quemadura de primer o segundo grado. Sobre todo el riesgo es mayor en las pieles oscuras o que hayan estado expuestas al sol recientemente y presenta una alta concentración de melanina. También puede aparecer algún cambio pigmentario (hipopigmentación o hiperpigmentación) que por lo general siempre ha sido transitorio y tratado adecuadamente remite al poco tiempo. Me comprometo a seguir las instrucciones para antes, durante y después del tratamiento. Es mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas de fotoprotección recomendadas, especialmente el evitar completamente la exposición de las zonas tratadas al sol y a las radiaciones UVA 48 horas previas y posteriores al tratamiento y la de hidratar con crema la piel en profundidad durante todo el tratamiento, entendiendo que ello facilitará la evolución del tratamiento. Se me ha informado de los pasos a seguir, tales como evitar depilar con cera o pinzas las zonas dos semanas antes del procedimiento. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. Se me ha informado, igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento.
Acepto y doy conformidad al consentimiento
